Pour commencer, le cause de l'accident:
BEA-TT Wrote:Les causes de l'accident
La cause directe de l'accident de cette rame Translohr est l'arrachement du rail de guidage des deux galets avant qui l'enserre sous la cabine de conduite, lors de leur passage sur l'appareil de dilatation situé une centaine de mètres avant la station« Les Carmes ». Cet arrachement a probablement été provoqué par la détérioration des bandages en matériau composite entourant ces galets, dont des morceaux accumulés entre le rail et les galets concernés ont créé un effort anormal sur le système de guidage. Après désactivation, à deux reprises, de l'alarme déclenchée par ce déguidage sans que le fonctionnement du dispositif de guidage ait été préalablement vérifié, la rame CF20 a poursuivi sa marche, en ligne droite sur 188 mètres, avant de sortir de sa trajectoire en début de courbe.
Plusieurs facteurs ont contribué à cette situation :
➢ la sous-évaluation des risques induits par la détérioration des bandages entourant les galets de guidage qui a conduit à ne prévoir aucune condition particulière de circulation pour une rame présentant un bandage détérioré ;
➢ un dispositif de détection des déguidages reposant uniquement sur l'alarme destinée à signaler les défauts de mise au rail, dont le déclenchement trop fréquent a conduit l'exploitant à s'affranchir des règles de sécurité prescrivant la vérification du bon fonctionnement des galets de guidage avant toute remise en route d'une rame ayant enregistré de manière persistante une telle alarme ;
➢ la moindre résistance à l'arrachement des galets au niveau des flasques des appareils de dilatation dont les cotes de largeur permettant d'offrir une certaine garantie en la matière ne sont pas surveillées ;
➢ des contrôles d'exploitation et une organisation du retour d'expérience ne garantissant pas un traitement efficace des anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement de ce tramway.
Le schéma des causes est aussi tres interessant et met clairement en cause les faiblesses de lohr industries (tant coté matériel que coté retour des incidents):
Ensuite quelques extraits choisi:
BEAT-TT Wrote:P18: 2.3.2 – risque de déraillage
Dans l'analyse des risques réalisée par le constructeur Lohr Industrie, le déguidage partiel ou complet d'une rame Translohr est considéré improbable. A cet égard, le dossier de sécurité précise que le système ne peut pas déguider en conditions normales d’exploitation du fait de l’inclinaison des axes de rotation et de la forme des galets.
P19 – L’expérience des précédents déguidages
Avant l'accident survenu le 10 janvier 2011, cinq déguidages significatifs avaient été constatés depuis le début de l'exploitation des rames Translohr dans les différentes agglomérations qui en sont dotées :
➢ le 2 octobre 2006, une rame de la ligne de Clermont-Ferrand a déguidé sur le viaduc Saint-Jacques lors de la marche à blanc précédant la mise en service, du fait de la présence d'un objet étranger dans la gorge du rail de guidage. La plate-forme est depuis régulièrement nettoyée et les rames sont équipées d'un dispositif de dégagement d'objets ;
➢ le 5 mai 2007, une rame de la ligne de Padoue (Italie) a déguidé, faisant un blessé léger et des dégâts sur le véhicule, du fait d'un obstacle dans un appareil de voie. Un déguidage s'était déjà produit à Padoue en phase de test à cause de la présence d'un objet étranger dans la gorge du rail de guidage ;
➢ le 20 août 2007, une rame de la ligne de Teda (Chine) a déguidé quelques mois après l'inauguration suite à une commande intempestive d'un appareil de voie par un agent au sol ;
➢ en janvier 2010, l'essieu d'un module d'inter-circulation d'une rame de la ligne de Clermont-Ferrand a déguidé du fait de la présence d'un obstacle dans un appareil de voie.
La majorité de ces déguidages a été occasionnée par la présence d'un élément étranger au système, soit dans la gorge du rail de guidage, soit dans un appareil de voie. Un seul des déguidages précités est dû à une manœuvre inappropriée.
P22 – Les autres témoignages
Le régulateur qui a donné les instructions au conducteur de la rame CF20 précise que la pratique consistant à désactiver l'alarme COMA et à poursuivre sa marche jusqu'à la station suivante, sans vérifier au préalable le bon fonctionnement des galets mais avec interdiction de franchir des aiguillages, est courante, connue de sa hiérarchie et mise en œuvre compte tenu de la survenance fréquente des défauts de mise au rail.
P25 – 3.4.1 - Les caractéristiques et le fonctionnement de l'alarme COMA
Du 19 juin 2010 au 10 janvier 2011, l'exploitant a dénombré 148 défauts de mise au rail au dépôt, dont 126 avec abaissement du pantographe, et 305 défauts de mise au rail en ligne, dont 255 assortis d'un abaissement du pantographe.
